耳石症(良性阵发性位置性眩晕BPPV)是最常见的外周性眩晕,手法复位能有效缓解BPPV的眩晕症状,但是有部分BPPV病人在手法复位成功后,出现残余眩晕症状,影响病人的生活质量,临床大多任由其自然恢复,部分病人给予前庭康复训练或抗抑郁等治疗,本研究探索中医中药对此类残余症状的治疗意义。1资料与方法1.1研究对象80例患者均为2014年8月至2015年10月期间,以眩晕为主诉就诊,经变位试验检查(Dix-Hallpike试验和Roll-test试验)诊断为BPPV的患者,所有这些患者均经手法复位,复位后位置性眩晕及眼震消失,并伴头晕、不稳感、头重脚轻、醉酒感等残余症状。这些患者被随机分为治疗组和对照组各40例,治疗组男16例,女24例,年龄29~85岁,平均(61.34±11.4)岁。对照组男18例,女22例,年龄25~87岁,平均(59.17±13.87)岁。两组患者的性别、年龄等一般情况经统计学检验,无显著性差异(P>0.05),数据具有可比性。1.2治疗方法手法复位的方法:后半规管BPPV采用Epley法或Semont法,水平半规管BPPV采用barbecue翻滚法或Gufoni法,前半规管BPPV采用分步坐起法(Kim法)。手法复位成功后,治疗组予定眩清脑汤,天麻10g,郁金10g,木香10g,柴胡6g,茯苓12g,苍术10g,荷叶12g,龙骨30g。煎取药液400ml,每日分早晚2次温服,连续服用14天。对照组不予任何治疗。1.3疗效判断标准中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》,痊愈:眩晕等症状消失。显效:眩晕等症状明显减轻,头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感,可正常生活及工作。有效:头昏或眩晕减轻,仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感,虽能坚持工作,但生活和工作受到影响。无效:头昏沉及眩晕等症状无改善或加重。。以痊愈+显效+有效评定患者治疗总有效率。1.4观察指标所有患者手法复位成功后行眩晕残障评定量表(DHI)问卷评估,观察期(14天)结束后再行眩晕残障评定量表(DHI)问卷评估。1.5统计方法用SPSS19.0统计学软件处理数据,计量资料用均数标准差表示,组间资料比较采用t检验,计数资料用百分比表示,数据资料对比使用χ2检验,P<0.05,有显著差异,具有统计学意义。2结果2.1治疗组和对照组临床疗效观察治疗组痊愈20例,显效12例,有效7例,无效2例,总有效率95%;对照组痊愈16例,显效9例,有效8例,无效8例,总有效率80.5%,组间对比差异有统计学意义,详见表1。表1两组临床疗效比较[n(%)]]与对照组比较,*P<0.052.2中药治疗前后,两组残障评定量表(DHI)评分变化两组在手法复位成功后,中药治疗前DHI评分组间对比差异无统计学意义,说明两组具有可比性。治疗组中药治疗后DHI评分(10.32±9.72)分;对照组在手法复位成功的14天后DHI评分(14.79±11.03)分,组间对比差异有统计学意义,详见表2。表2两组治疗前后DHI量表评分变化[±s]与对照组比较,#P<0.053讨论良性阵发性位置性眩晕(BPPV),在临床眩晕患者中占50%左右,是最常见的外周性眩晕。大多数BPPV患者经手法复位治疗后眩晕快速缓解,但有部分病人出现不同程度的残余眩晕症状,这些症状被描述为头晕昏沉、不稳感、头重脚轻、醉酒感等,不符合BPPV的发病特点,与体位改变无关、无眼震、持续时间长。有研究报道这类残余症状发生率为61%,平均持续16天〔1〕。目前临床出现残余眩晕症状,往往由其自然缓解。章燕幸等认为年龄和复位前眩晕持续的时间是残余眩晕发生的独立危险因素〔2〕。其发病机制包括①在半规管中仍残留泥沙样耳石,因量极少,不足以引起眼震,但耳石移动仍可引起眩晕〔3〕;②合并其它前庭功能损伤;③复位后,耳石虽回到椭圆囊,但是耳石膜结构发生了改变,功能相应受损;④耳石脱落再复位,平衡系统被破坏,再恢复需要一定时间进行中枢代偿〔1〕;⑤有些患者担忧无法预料的眩晕发作及对身体、生活的影响而产生焦虑情绪〔4〕。眩晕残障评定量表(DHI)是前庭系统疾病患者对眩晕残障影响的自我感知评价量表,最早由Jacobson等(1990)发表。该量表从功能、躯体和情绪3个方面着手,能较为全面地评价眩晕患者的残障程度。BPPV及残余眩晕,属中医眩晕范畴。历代医家多认为此病本虚标实,与风、痰、瘀有关〔5〕。根据BPPV的发病特点,我们认为此病多由风痰上扰,肝郁不疏所致。《河间六书·五运主病》云:“风气甚而头目眩运者,由风木旺……风火皆属阳……,两动相搏,则为之旋转”.《丹溪心法·头眩》曰:“头眩……无痰不作眩,痰因火动”。故眩晕多由风阳升动,上扰清空;及痰浊中阻,清阳不升所致。而初患BPPV的病人,往往对天旋地转的眩晕症状心存恐惧,复位后又常因残余症状焦虑不宁,故情志不遂,肝郁不舒。对此类眩晕患者,治当祛风化痰,疏肝解郁。定眩清脑汤方中天麻化痰息风,郁金清心解郁,柴胡,木香行气疏肝,茯苓,苍术健脾化痰,荷叶升清化湿,龙骨镇肝息风。全方合用,使风邪得祛,痰化脑清,肝气条达,则眩晕得以痊愈。本研究显示,治治疗组总有效率为95%,对照组总有效率为80.5%,治疗组明显高于对照组,同时治疗组患者治疗后DHI评分较对照组明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),说明定眩清脑汤能从功能、躯体和情绪等方面,综合改善眩晕病人的不适感受,显着提高疗效。综上所述,定眩清脑汤治疗BPPV复位后残余眩晕的患者,能改善症状,提高疗效,巩固手法复位的效果,进一步提高患者的生活质量,值得临床推广,配合手法复位使用。
失眠是临床常见病,致病机制复杂多样,心肾不交为失眠常见致病机制之一。神发于心而交于肾,心与肾的关系,以五脏而言,心为阳中之阳脏,肾为阴中之阴脏;以五行属性而言,心属火,而藏神;肾属水,而藏志。从生理上,水升火降,坎离交泰,心火下降于肾以暖肾水,使肾水不寒,肾水上升以滋心火,使心火不亢,心肾之间这种阴阳升降平衡、阴阳相交之关系称为心肾相交。周慎斋在《慎斋遗书》中说:“盖因水中有真阳,故水亦随阳而升至于心,则生心中之火。……火中有真阴,故火亦随阴而降至于肾,则生肾之水。升降者水火,其所以升降者水火中之真阴真阳也。” 若心火亢盛, 不能下交于肾, 或肾水不足, 不能上奉于心, 心肾不交,则神不安守,而致失眠。《类证治裁·不寐》言:“不寐者,病在阳不交阴也。”交通心肾法是治疗失眠的主要手段之一,临证常从以下几个方面着手。滋阴潜阳:肾水不足,真阴匮乏,不能上济心火, 心阴不足以敛阳,心阳失潜,致心火独亢,心神被扰;或五志过极,心火炽盛,不能下交于肾,火扰心神, 神志不宁而失眠。《问斋医案·卷一》:“肾水下亏,心阳上亢,阳脐脉满,不成寐。” 徐东皋有云;“有因肾水不足,真阴不升,而心火独亢,不得眠者。”患者出现失眠,常彻夜难眠,恶梦纷扰,心悸、五心烦热、潮热盗汗,健忘、赤白浊、小便不利,遗精等症。治当滋肾阴以潜心阳。以黄连阿胶汤加减。方中黄连、黄芩清心降火,阿胶、白芍药滋阴养血,使肾水上济心火,心肾相交,水火既济,阴平阳秘。温肾降火:禀赋不足,或后天内伤,肾阳虚衰, 气化无权, 肾水不升, 心阴失其滋养,心阳浮越,阳不入阴,心神不宁,心浮气躁不得眠。 清·郑寿全《医法圆通》曰: “不卧一证, ……因内伤而致者, 由素秉阳衰, 有因肾阳衰而不能启水上升以交于心, 心气即不得不降, 故不卧。”症见夜寐早醒,似睡非睡,多梦易惊,心烦不宁,伴腰膝酸软,四肢不温,遗精阳痿,带下清稀,舌淡红,苔薄白,脉微沉细。《黄氏医书八种·四圣心源》曰:“见心家之热,当顾及肾家之寒。”治疗当温肾水以降心火,引火归元而交通心肾。方以右归饮合交泰丸化裁。方中肉桂、熟附片、杜仲温补真阳,引火归元,以蒸腾肾水上济心火;黄连清心降火,引阳入阴;;熟地、山药、枸杞子、山茱萸补肾生精,封填骨髓。运脾和胃:周慎斋言:“心肾相交, 全凭升降。”心肾阴阳水火的升降,与整个机体的阴阳升降是一致的,亦与全身各脏腑的升降协调密切相关。脾胃属土,居于中焦, 配位中央, 能长养四脏。又脾为阴土,以太阴而主升;胃为阳土, 以阳明而主降;脾喜燥恶湿, 胃喜湿恶燥。脾胃燥湿相济, 升降相因, 为气机升降的枢纽。脾胃又为心肾上下交通,水火升降必经之地。《血证论》 言:“血生于心火而下藏于肝, 气生于肾水而上注于肺, 其间运行上下者脾也。” 此言脾为水火上下运行之枢纽。故《证治准绳》言: “补肾不如补脾,以脾上交于心,下交于肾故也。” 综上所言,脾胃升降协调,为全身气机升降和心肾交通之枢纽,同时也是治疗心肾不交的重点。脾胃功能异常,脾气不升,少火不能上达于心;胃气不降,心所化之精不能下达于肾,心肾不能相交。其病理机制可以概括为以下两个方面。一为痰热内扰,或痰郁化火,痰湿中阻,脾胃困遏, 清气不升, 浊阴不降,中枢转输失常, 水火不得升降,交通受阻, 因致心肾不交。痰热互结,触动心神,见心烦不寐,或时寐时醒,噩梦纷纭,胸闷痰多,心中懊馕,嗳气泛恶,口中黏腻,口苦口臭,时发口腔溃疡小便黄,大便干,舌红,苔黄腻,脉滑数。法当清化痰火,黄连温胆汤主之,黄连清热泻火,清心燥湿;半夏燥湿化痰;胆星、竹茹清热化痰,止呕除烦;枳实行气消痰,使痰随气下;佐以陈皮理气燥湿;茯苓健脾渗湿,则湿去痰消;使以甘草益脾和胃而协调诸药。清热化痰,解郁清心,调畅气机,通连上下,以协调阴阳。诚如《灵枢·邪客篇》所言:“此所谓决渎壅塞,经络大通,阴阳得和者也。” 再有脾胃气虚, 或中气下陷, 或气血暗耗, 上不能交于心,下不能达于肾,常见虚烦难寐,多梦易醒,醒后不能再寐,面色晦暗无华,倦怠乏力,神疲懒言,面色萎黄,心悸健忘,不思饮食,腰膝酸软,舌质淡,苔薄白,脉细弱。治当益气生血,健脾养心。归脾汤主之,黄芪、党参、白术、甘草补脾益气;当归合黄芪共奏养心生血之功,茯神健脾安神、酸枣仁、龙眼肉甘平养心安神;木香理气醒脾,远志交通心肾而定志宁心。 驱邪开壅:心肾阴阳升降失调,致病理产物聚集,气机闭阻,水火不能相济。心阴不足,心火独亢,火邪壅遏气机,闭阻心窍而神机不运;肾属少阴,司开合,肾之阴阳失调,气化失司,病邪郁滞,开合失度,不能承精养神。故临症常于方中加驱邪开壅、交通心肾之品,如菖蒲、远志、茯苓等。如《本草正义》谓远志:“功专心肾以其气升,故同人参、甘草、枣,极能举陷摄精,交接水火。”《本草崇原》谓其“补心肾不足,除心肾邪气。”治疗心肾不交之失眠症,方中加此等药物可驱邪开壅,通窍除闭,以助水火相济,阴阳相交。
头痛为临床常见病,辨治多从风、阳、火、瘀等方面入手,除此之外,尚有部分头痛是因正气虚衰等因素所导致,对此类虚寒头痛诊治,应辨明其自身的特点和规律。1 病因病机虚寒头痛的致病性质,应以正气虚衰为本,涉及气、血、阴、阳等多种因素,累及脾、肾、肝等脏器。脾胃为后天之本,气血生化之源。因于脾者,多系饮食不当、饥饱无度,或病后产后体虚,劳倦过度,或失血之后,气血两亏,脾胃虚弱,化源不足,气虚则清阳不升,血虚则脑髓失养而致头痛。又脾主转输水谷精微,若脾失升清,胃失和降,气血津液不能上达头项,亦可使头项筋脉失于气血的濡养。再则脾失健运,水津输布失常,痰湿内生,上蒙清空,阻遏清阳而头痛。叶天士认为:“头痛一证,皆由清阳不升,火风乘虚上入所致”。说明饮食劳倦,损伤脾胃,影响气血的生化与输布,清阳不升,内风旋动,是引起头痛的重要原因。肾为先天之本,主藏精生髓,充脑发荣。《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”脑为髓海,由精气所化生。因于肾者,多由禀赋不足,肾精久亏,或劳倦过度,房事不节,耗损肾精,久病失养,“五脏之伤,穷必及肾”以致髓海空虚;或阴损及阳,肾阳衰微,寒从内生,清阳失旷,头痛乃作;或肾阴不足,阴虚风动,水不涵木,风阳上扰而致头痛。肝藏血, 体阴而用阳,以血为本,以气为用。《灵枢·五音五味》言:“妇人之生,有余于气,不足于血。”因于肝者常为女性,由其自身的生理特点决定其阴血易亏,肝不藏血,一则不能涵养肝木, 亢逆之木气上攻清窍而致头痛,即陈莲舫所言之“女子肝营为虚,肝气偏旺”,再则血虚清窍失养亦可导致头痛。头痛病因复杂,变化多端,虚寒头痛的病机变化以单纯虚症为多,也有部分以虚症为本,实症为标,因虚致实,虚实夹杂。如脾虚生痰,痰蒙清空,阻遏清阳;肾水亏虚,肝阳偏亢,风阳上扰;阳气亏虚,不能外御而寒邪直中;正气亏虚,无以鼓动气血运行,而气血瘀滞等。变生出风、痰、寒、瘀等治病因素。常有虚寒头痛者表现出实热之症,“至虚有盛侯”,凡此类病变,虚症为病之根源,应明察本末之偏重,因果之传变。2 辨证治疗2.1 气虚不足证:头痛绵绵不休,时作时止,遇劳则剧,面色苍白,倦怠乏力,畏寒少气,口淡乏味,胃纳不佳,舌淡红苔薄白,脉细无力。治法:益气升清,代表方补中益气汤。黄芪,党参,白术,升麻,柴胡,葛根,川芎,陈皮,炙甘草。若失眠、健忘者,加茯苓,炙远志,枣仁;伴手足不温,便溏畏寒者,加肉桂,制附片。2.2 血虚不荣证:头痛目花,时时昏晕,痛势隐隐,面色少华,神疲乏力,心悸怔忡,夜寐不安,舌质淡,苔薄,脉细弱。治法:滋阴养血,代表方:加味四物汤。当归,白芍,熟地,川芎,蔓荆子、菊花。如血不养心,心悸不寐者,加炒枣仁,柏子仁,龙眼肉。如体倦乏力,少气懒言,气虚明显者,可加党参,黄芪,白术。如耳鸣,虚烦、少寐早醒,加何首乌,枸杞子,黄精。 2.3 肾虚失养证:头痛且空,每兼眩晕、腰膝酸软,神疲乏力,遗精带下,耳鸣少寐,舌红少苔,脉细无力。治法 补肾填精,方药 大补元煎。熟地,山茱萸,枸杞,杜仲,党参;山药,当归,葛根,川芎。若头痛而畏寒,面白,四肢不温,舌淡,脉沉细而缓,加仙灵脾、巴戟天、制附片。遗精带下尿频者,加芡实、桑螵蛸,潼蒺藜。2.4 阳虚寒凝证:头痛隐隐,绵绵不休,遇寒加重,四肢厥冷,项背隐寒。舌质淡暗、苔薄白,脉沉细。治法:温阳散寒,代表方:麻黄附子细辛汤。麻黄,制附子,细辛,川芎,白芷,藁本。若神惫乏力,汗出气短,加黄芪、党参。如有腰膝酸软,加肉苁蓉,鹿角片。3 辩治心得3.1 关于辩证思路辨起病:虚性头痛常因气血阴阳不足,脏腑机能亏虚,致人体经络筋脉、器官孔窍、四肢百骸失于荣养充润而引起,具有起势缓、来势悠悠、喜按,遇劳尤甚等特等。辨病程:脏腑气血功能失常,病情迁延,病程较长而不易速解,《景岳全书·头痛》:“凡诊头痛者,当先审久暂,次辨表里。盖暂痛者,必因邪气,久病者,必兼元气。”辨发病时间:虚证多见整日头痛不休,似痛非痛,时发时止,晨起痛甚,多气虚;午后加剧,为血亏。女子肝不藏血致肝阳偏亢,多在经期或经净后头痛。辨头痛性质:头脑空痛,见于肾精不足,脑髓失充;阴血不足,清窍失养,故头痛隐隐;中气亏损,不能上荣,则头痛绵绵不休。辨诱发因素:头痛气虚不足者,遇劳尤甚;血虚不荣者,常见于行经耗血或思虑过度之际;阳虚寒凝者多遇风寒而作。辨兼症:气血不足者,伴神惫乏力,唇甲淡白,头晕眼花;阳气亏虚者,精神萎靡,形寒肢冷,大便溏薄;肾精不足者,腰膝酸软,耳鸣耳聋,健忘恍惚。3.2 关于调养气血对于因虚致实,虚实错杂者,不可一味温补,而应标本兼顾,攻补兼施。气血失调所致头痛,因气血不荣所致者,日久则气血瘀滞,既当补益气血之不足,又应疏通气血之瘀滞。温补之外,尚需宣通痹阻,疏利气血,祛瘀止痛。滋养与疏通并用,通补结合,协调治理,不足之气血得补,瘀滞之气血得行,共同消除疼痛之病机。补气养血,用黄芪,党参,当归,熟地;行气活血取川芎,延胡索、姜黄,其中川芎可活血化瘀,行血中之气,祛血中之风,引诸药上行头目,直达病所,治诸经头痛。其性温燥,配白芍制之。3.3 关于滋阴养血肝肾阴虚,水不涵木,化风上扰者,需补养肝肾之阴;风因血虚而生,痛因风激而起,治风先治血,血行风自灭,又当配血分之药。阴血同源,凡阴、血亏虚者,症状有相似之处,临床应细察明辨,偏于阴虚者,舌质偏红偏干,苔少或无苔,脉细数;而偏于肝血虚者舌质淡红,或边尖略红,苔薄白,脉不数。补养肝肾之阴常用生地、白芍、枸杞子、女贞子、墨旱莲,补养肝血常配用当归、熟地、桑椹、制首乌、阿胶等。3.4 关于虫类药虚寒头痛多为慢性头痛,病程长,缠绵难愈, 久病久痛入络, 风、痰、寒、瘀凝结络中,正虚无力推动气血运行,非草木药物攻逐可以奏效,虫类通络药则独善其能,治疗时应在辨证论治基础上,选配虫类药如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、露蜂房等。虫类药为血肉有情之品,形胜于气,走窜善行,搜风剔络,无处不到,性猛效捷。故叶天士曰:“藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结”。3.5 关于附子的应用附子辛热,补火助阳,温通走窜,散寒止痛。对脾肾阳虚,寒凝经络之头痛多有奇效。常见头痛遇寒加重,四肢厥冷,神形憔悴,面色苍白或青紫,口淡不渴,满口津液,舌质胖而白嫩水滑。笔者临证,每见项背彻寒,以及尺脉无神,沉细欲绝者,则必用附子,屡建奇功。3.6 关于镇静安神凡有虚寒头痛,尤其是久病缠绵者,大多夜寐不宁,可因头痛而入睡困难,或有多梦寐浅。病由气血不足而心神失养,或肾阴亏虚而心肾不交。故治疗虚寒头痛时,应适当加入安神药如茯神、夜交藤、酸枣仁、龙眼肉等。